대구광역시사회복지사협회 안과제휴서비스 신청서

신청구분 ☑		□ 사회복지사 본인 □ 사회복지사 가족 □ 사회복지사 본인 및 가족
사회 복지사	성 명			생년월일
	근 무 처			휴 대 폰
	신청항목 기재
	회비납부 ☑ 표시		당해연도 연회비 납부 유무 □ 유 □ 무
			※ 당해연도 연회비 미납자는 납부 후 신청하시기 바랍니다. ○ 연회비 : 50,000원 ○ 대구은행 040-05-002947-3 (예금주 : 대구광역시사회복지사협회)
사회 복지사 가족	성 명			생년월일
	가족관계			휴 대 폰
	신청항목 기재
상기와 같이 안과제휴서비스를 신청합니다. 201 년 월 일 신청자 : (서명) 대구광역시사회복지사협회 귀중

< 개인정보수집 및 이용에 대한 동의 >

대구광역시사회복지사협회는 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하는 내용을 관계 법령에 따라 알리오니, 동의하여 주시기 바랍니다.

- 아        래 -

[수집/이용항목] 사회복지사의 성명, 생년월일, 휴대폰, 근무처 및 사회복지사 가족(서비스 신청 가족에 한함)의 성명, 가족관계, 생년월일, 휴대폰

[수집/이용목적] 대구광역시사회복지사협회 회원관리 및 안과제휴서비스 안내를 위해 이용되며, 수집한 개인정보는 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 수집된 개인정보는 서비스제공을 위한 안과제휴서비스 신청관리를 위해서만 사용되며, 신청서는 협회에서 보관합니다.

[동의거부 및 불이익] 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 안과제휴서비스 신청이 불가능합니다.

위 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?                              □ 동의       □ 동의하지 않음

< 수집한 개인정보의 제3자 제공 동의 >

대구광역시사회복지사협회는 안과제휴서비스 제공을 위해 제3자 기관에 개인정보를 제공하고 있으며, 정보주체의 동의없이는 제공되지 않습니다.

[제공기관] 누네안과병원

[제공되는 개인정보] 사회복지사의 성명, 생년월일), 휴대폰 및 사회복지사 가족(서비스 신청 가족에 한함)의 성명, 가족관계, 생년월일, 휴대폰

[동의거부 및 불이익] 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 안과제휴서비스 신청이 불가능합니다.

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