보청기제휴서비스 신청서

신청구분 (√ 하세요)	□ 사회복지사				□ 사회복지사 가족
○ 사회복지사 인적사항 (※ 가족 신청시에도 작성바랍니다.)
성 명			생년월일
근 무 처			휴 대 폰
당해연도 연회비납부 (√ 하세요)	□ 납부 □ 미납	※ 당해연도 연회비 납부자만 신청가능합니다. - 납부계좌 : 대구은행 040-05-002947-3 대구광역시사회복지사협회
검사희망센터 (√ 하세요)	□ 포낙보청기 대구센터(남구 대명2동) □ 스타키보청기 대구점(중구 봉산동)
○ 사회복지사 가족 신청시 작성
가족관계	□ 직계가족 □ 형제자매 □ 배우자 □ 배우자의 직계가족
성 명				생년월일
휴 대 폰
검사희망센터 (√ 하세요)	□ 포낙보청기 대구센터(남구 대명2동) □ 스타키보청기 대구점(중구 봉산동)
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년      월      일

신청자 성명                          (서명 또는 인)

※ 신청서 작성 후 팩스전송 (T. 986-9881 F. 986-9882)

대구광역시사회복지사협회