건강검진서비스 신청서

신청구분 (√ 하세요)	□ 사회복지사	□ 사회복지사 가족	당해연도 연회비납부 □	□ 납부 □ 미납

○ 사회복지사 인적사항 (※ 가족 신청 시에도 작성바랍니다.)

성 명		생년월일
휴 대 폰		검진희망일
근 무 처
검진 항목 (항목에 √,○하세요)	□ 기본건강검진 □ 추가검사 □ 남성정밀검진(A, B, C ) □ 여성정밀검진(A, B, C)

○ 사회복지사 가족 신청 시 작성

가족관계	□ 직계가족 □ 형제자매 □ 배우자 □ 배우자의 직계가족
성 명		생년월일
휴 대 폰		검진희망일
검진 항목 (항목에 √,○하세요)	□ 기본건강검진 □ 추가검사 □ 남성정밀검진(A, B, C) □ 여성정밀검진(A, B, C)
가족관계	□ 직계가족 □ 형제자매 □ 배우자 □ 배우자의 직계가족
성 명		생년월일
휴 대 폰		검진희망일
검진 항목 (항목에 √,○하세요)	□ 기본건강검진 □ 추가검사 □ 남성정밀검진(A, B, C ) □ 여성정밀검진(A, B, C)
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1. 최소 일주일전에 신청하시기 바랍니다.

2. 검진의 질적 향상을 위하여 하루 검진인원이 정해져 있으니 검진스케줄은 병원과 조율하시기 바랍니다.

년      월      일

신청자 성명                          (서명 또는 인)

※ 신청서 작성 후 팩스전송 (T. 986-9881 F. 986-9882)

대구광역시사회복지사협회